Mammograficzne wątpliwości

Mammogram/źródło: flickr; slgckgc (CC BY)

Kilka dni temu prestiżowy brytyjski periodyk medyczny, British Medical Journal, opublikował wyniki długoterminowej próby badającej śmiertelność pacjentek poddawanych przesiewowej mammografii [1,2]. O wynikach szeroko rozpisywał się The New York Times, tytułując artykuł w sposób nie pozostawiający wątpliwości: wartość mammografii jest wątpliwa.

Biorąc pod uwagę to, jak szeroko stosowana jest mammografia w badaniach przesiewowych raka piersi, zarzut, że metoda jest bezwartościowa, jest zarzutem bardzo poważnym. Nic zatem dziwnego, że w ciągu kilku zaledwie dni od publikacji odezwały się liczne głosy zarówno poparcia, jak i sprzeciwu.

Badanie

Badania prowadzone było w Kanadzie na przestrzeni ponad ćwierć wieku. Uczestniczyło w nim 15 ośrodków zajmujących się badaniami przesiewowymi. Do badania zrekrutowano blisko 90 tysięcy kobiet w wieku 40-59 lat, które poddawane były badaniom na przestrzeni 5 lat (ich losy śledzono potem przez kolejne 25 lat). Kobiety losowo kwalifikowano albo do grupy badanej (mammografia plus badanie palpacyjne piersi) albo do grupy kontrolnej (samo badania palpacyjne).

Głównym mierzonym wskaźnikiem była śmiertelność spowodowana rakiem piersi. Liczby pań, u których zdiagnozowano inwazyjnego raka piersi w okresie badania, były bardzo podobne w obu grupach (mammografia: 44,925 pacjentek, 666 diagnoz raka; kontrola: 44,190 pacjentek, 524 diagnoz). Co więcej, niemal identyczna była liczna pacjentek, które z powodu raka zmarły: odpowiednio 180 i 171.

Co to oznacza? Wyniki te wskazują, że mammografia nie przyczynia się do zmniejszenie śmiertelności u pacjentek z rakiem piersi, czego teoretycznie moglibyśmy oczekiwać. Najważniejszym wnioskiem z pracy jest ten o skuteczność mammografii jako przesiewowej techniki diagnostycznej; powracają ważne pytania na temat tego, jak zasadne jest stosowanie techniki, która nie wpływa na zmniejszenie śmiertelności, a jednocześnie prawdopodobnie prowadzi do nadmiernej diagnozy (ang. overdiagnosis), czyli diagnozy schorzeń, które nie zagrażają zdrowiu i życiu. Autorzy kończą swoją pracę dramatycznym apelem, który podchwytuje The New York Times, nawołując do przeformułowania wytycznych, którymi kierujemy się w zdrowiu publicznym i uwzględnienia ich odkryć na temat skuteczności mammografii.

Tutaj warto też dodać, że chociaż autorzy wydają się być w mniejszości, to zaledwie w styczniu Szwajcarska Rada Medyczna (ang. Swiss Medical Board) wydała raport dotyczący przesiewowych badań mammograficznych. Wnioski z raportu? Nie zaleca się takich ystematycznych badań; wszystkie programy przesiewowe tego typu powinny przejść ocenę pod kątem jakości; i wreszcie przeprowadzona powinna być dokładna analiza zalet i wad tych badań.

Mammogram/źródło: flickr; slgckgc (CC BY)
Mammogram/źródło: flickr; slgckgc (CC BY)

Krytyka

Lektura komentarzy pod pracę w BMJ dostarcza jednak olbrzymiej ilości materiału do analizy i przemyśleń. I, jak się okazuje, stawia pracę Kanadyjczyków w nieco innym świetle.

Zarzuty stawiane autorom przez komentatorów są wielopłaszczyznowe: dotyczą wszystkiego, począwszy od projektu badania, poprzez sposób przeprowadzenia, po analizę danych. I są to zarzuty niebłahe, a do tego takie, na które autorzy mogą nie być w stanie odpowiedzieć – a które i też nie dotyczą ich bezpośrednio. Ponieważ pierwotne badanie rozpoczęło się 30 lat temu (5 lat badania przesiewowego +25 śledzenia losu pacjentów), spora jest szansa na to, że niektórzy spośród autorów wciąż robili w pieluchy w czasach, gdy pacjentki przechodziły pierwsze badania.

Warto też podkreślić, że, ze względu między innymi na skalę badania, wyniki tej próby były oczekiwane z niecierpliwością, ale też i samo badanie było już na przestrzeni dekad poddawane zasłużonej krytyce. I tak na przykład w 1993 roku pismo Americal Journal of Roentgenology opublikowało pracę pod dźwięcznym tytułem The Canadian National Breast Screening Study: A Critical Review [3]. I jest to opinia w istocie krytyczna. Niektóre z jej zarzutów wydają się być skierowane w stronę wcześniejszej wersji wyników, jak np. zarzut, że 50 tysięcy uczestniczek jest liczbą niewystarczającą do badania opisanego przez autorów i że liczba ta powinna sięgać co najmniej 90 tysięcy – jak jednak widzieliśmy, tyle właśnie pacjentek zostało uwzględnione w pracy z BMJ; niemniej jednak inne z zarzutów wydają się nie tylko na miejscu, ale też wciąż aktualne.

Ośrodkom, w których prowadzono badania przesiewowe, pozwolono bowiem na przykład stosować taki sprzęt do mammografii, jakim w danym momencie dysponowały: nie zostały przewidziane żadne środki na zakup nowoczesnego (nawet jak na lata 80.) sprzętu. Technicy prowadzący badania nie przeszli żadnego spójnego specjalnego szkolenia, które pozwoliłoby im wykonywać mammografię zgodnie z najlepszymi ówczesnego standardami. Podobnego szkolenia nie otrzymali też radiolodzy dokonujący interpretacji wyników. Poziom zatem samego badana mammograficznego pozostawiał wiele do życzenia, a autorzy opinii dodają, że prowadzący badania nie poczynili starań, aby zaradzić tej sytuacji, gdy została im zwrócona na ten problem uwaga we wczesnych stadiach badania.

Pojawia się zatem pytanie: czy to olbrzymie badania sprawdzało śmiertelność pacjentek badanych mammografię? Czy też w istocie było przejawem braku kompetencji – co ciekawe, dwoje doradców programu, którzy zwrócili uwagę na problem, zrezygnowało ze sprawowanych funkcji w proteście na brak reakcji.

Z drugiej strony autorzy opinii zwracają uwagę, że badaniom palpacyjnym nadano tutaj olbrzymi priorytet i że prowadzone one były bardzo rygorystycznie – bardziej niż ma to miejsce zazwyczaj. Pielęgniarki prowadzące badania przeszły specjalne szkolenie, a ich praca była ściśle monitorowana w czasie całego badania.

Kolejnym problemem badania było to, że nie było ono tak do końca randomizowane. Otóż po pierwszej serii badań przesiewowych pomimo tego, że przydział do grupy głównej lub kontrolnej miał być losowy, w grupie z mammografią znalazło się statystycznie znacznie więcej kobiet z zaawansowanym rakiem. Gdy kwestia została podniesiona po raz pierwszy w latach 90., przeprowadzono dochodzenie, które wykazało, że kobiety narzekające na problemy zdrowotne związane z piersiami były częściej przydzielane do grupy z mammografią. To oczywiście mogło prowadzić do tego, że efekt wcześniejszej diagnozy u części pacjentek (która mogłaby dać obniżoną śmiertelność) został zniwelowany przez większy odsetek pacjentek chorych przydzielonych do tej grupy.

Literatura

Badanie kanadyjskie nie było jednak jedyną taką próbą badającą skuteczność mammografii. I, trzeba tu dodać, Kanadyjczycy nie są jedynymi autorami poddającymi w wątpliwość użyteczność mammografii. Dla przykładu, zaledwie kilka lat temu Cochrane Database Syst Rev opublikował meta-analizę zysków i kosztów przesiewowych badań mammograficznych [4]. I chociaż wykazała ona, że takie badania zmniejszają śmiertelność raka piersi, to postawiła te wyniki także w odpowiednim kontekście fałszywych wyników pozytywnych (nadmiernej diagnozy) – otóż na każde 2000 kobiet biorących udział w badaniu w przeciągu 10 lat, jedna będzie żyła dłużej dzięki wcześniejszej diagnozie, 10 zaś zdrowych kobiet zostanie błędnie zdiagnozowane i prawdopodobnie poddane zbędnej terapii. Ponad 200 doświadczy psychologicznej traumy związanej z błędną diagnozą. Nie jest zatem oczywiste, czy – w perspektywie populacji – przesiewowe badania mammograficzne przynoszą więcej zysków czy strat.

Kolejna praca [5], także opublikowana w 2011 w piśmie Archives of Internal Medicine, próbowała ocenić stopień, w jakim życie pacjentki,  u której wykryto raka dzięki badaniu przesiewowemu, zostało przez tę diagnozę uratowane. I wnioski są – dla mammografii – miażdżące. Większość kobiet, u których wykryto raka piersi dzięki takiemu badaniu, nie została przez to badania bynajmniej ocalona. Co więc miało miejsce? Autorzy tłumaczą: większość z nich albo otrzymała wcześniejszą diagnozę, która nie wpłynęła na śmiertelność, albo też została nadmiernie zdiagnozowana.

O ile to, że nadmierna diagnoza nie wpływa na śmiertelność jest dość zrozumiałe, o tyle warto wyjaśnić, dlaczego może nie mieć na nią wpływu diagnoza wcześniejsza. Możliwości jest kilka. Po pierwsze, wcześnie wykryty rak może być bardzo łatwy w leczeniu – wówczas nieco tylko wcześniejsze jego wykrycie nie wpływa specjalnie na skuteczność terapii. Po drugie, wcześnie wykryty rak może być typem guza bardzo agresywnym. W takiej sytuacji nawet nieco wcześniejsze jego wykrycie jest już i tak za późne, aby móc ocalić pacjentkę. Wreszcie też, wykryty guz może być takim typem guza, który zanikłby sam, lub którego wzrost jest tak powolny, że pacjentka ma większą szansą umrzeć z innych przyczyn, zanim guz zacznie stanowić dla niej jakiekolwiek zagrożenie. We wszystkich tych przypadkach mammografia nie ma właściwie żadnego wpływu na to, czy pacjentka przeżyje czy nie. Wreszcie mamy grupę pacjentek, którym mammografia może ocalić życie. I to jest ta jedna na tysiąc kobiet z meta-analizy Cochrane’a.

Nie przekreślać mammografii

Literatura dotycząca tego, czy  mammograficzne badania przesiewowe są skuteczne, jakie płyną z nich korzyści i czy te korzyści przeważają nad szeroko rozumianymi kosztami, jest bardzo bogata. Jak wspomniałem, badanie Kanadyjczyków nie jest ani pierwszym (ani ostatnim) takim badaniem. Nie są oni też pierwsi, aby w wątpliwość poddawać sens takich badań – i nie pierwszymi, którzy spotykają się z równie ostrą opozycją.

Komentatorzy zwracają uwagę na to, że istnieją opublikowane wyniki innych prób, które wykazywały, że mammograficzne badania przesiewowe wpływają na zmniejszenie śmiertelności. Znacznie ważniejszy punkt jednak to to, że badanie jest blisko 30 letnie – od czasu jego przeprowadzenia zmieniły się protokoły, ulepszyła się technika, zmieniła się też mentalność. W wywiadzie, którego amerykańskiemu radiu NPR udzielili Gilber Welch z uczelni w Dartmouth (zwolennik kanadyjskiego badania) oraz Carol Lee z Centrum Nowotworowego Memorial Sloan-Kettering (oponentka), Lee zwróciła uwagę na to, że od czasów badania w Ameryce wprowadzone regularne mammograficzne badania przesiewowe, a jednocześnie śmiertelność raka piersi bardzo zmalała. Lee argumentuje też, że ten spadek śmiertelności nie jest spowodowany tylko (jak można jej tu zarzucić) polepszeniem się dostępnych terapii, ale także właśnie wcześniejszym diagnozom.

Sparujący w radiu NPR lekarze pozostawiają nas jednak na koniec w niepewności: nie wiadomo, jaki jest werdykt w sprawie przesiewowych badań mammograficznych, i jak mówi Welch, to że nie jest w stanie dojść do porozumienia ze swoją interlokutorką pokazuje, jak trudno wskazać, kto ma rację, tylko na podstawie obecnie dostępnej wiedzy. Dlatego ja tym bardziej nie zaoferuję czytelnikom rozwiązania: nie potrafię powiedzieć, czy przesiewowe badania mammograficzne czynią więcej szkody niż pożytku. Pamiętać trzeba tu jednak o dwóch rzeczach.

Po pierwsze, Lee zwraca słuszną uwagę, że badania dotyczyło tylko badań przesiewowych, czyli sprawdzało, jak na wynik terapii wpływa wykrycie nowotworu w niezwykle wczesnym stadium, gdy zazwyczaj niemożliwe jest jego wykrycie badaniem palpacyjnym. To, czego badanie nie dyskutuje, to mammografia diagnostyczna, stosowana w sytuacji, gdy w badaniu palpacyjnym wykryta jest jakaś być może patologiczna masa, której się trzeba przyjrzeć bliżej. Skuteczność mammografii w potwierdzeniu takiej diagnozy nie jest tutaj kwestionowana.

Po drugie zaś, zadając sobie pytanie, czy przesiewowe badania mammograficzne czynią więcej szkody niż pożytku, trzeba się czasem też postawić w pozycji tej jednej kobiety na tysiąc, której to badanie nie przysporzy niepotrzebnego stresu, nie doprowadzi do zbędnego leczenia, ale jednak uratuje życie.

Literatura:

1. Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, & Narod SA (2014). Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ, 348 PMID: 24519768

2. Mette Kalager, Hans-Olov Adami, & Michael Bretthauer (2014). Too much mammography BMJ, 348 : 10.1136/bmj.g1403

3. Kopans DB, & Feig SA (1993). The Canadian National Breast Screening Study: a critical review. American Journal of Roentgenology, 161 (4), 755-60 PMID: 8372752

4. Gøtzsche PC, & Nielsen M (2011). Screening for breast cancer with mammography Cochrane Database Syst Rev, 19 (1) : 21249649

5. Welch HG, & Frankel BA (2011). Likelihood that a woman with screen-detected breast cancer has had her „life saved” by that screening Arch Intern Med, 171 (22), 2043-2046 DOI: 10.1001/archinternmed.2011.476

3 Comments

  1. Moj przyklad jest oczywiscie anegdotyczny, ale dal mi do myslenia; w badaniu palpacyjnym wyczulam zgrubienie, magik od USG znalazl dwa ogniska, mammografia nie wykryla niczego, ale uparlam sie i poszlam na biopsje – dwie torbiele byly jak wol. Z jednej pobrano probke do badania histopatologicznego, na szczescie okazalo sie, ze to nic groznego.
    Gdybym jednak zawierzyla tylko mammografii, to zmiana moglaby sie radosnie rozwijac, a ja bym byla „falszywie” spokojna.

    Lubię

  2. Badania mammograficzne same w sobie nie są złe, ale jednak promieniowanie może być niebezpieczne i paradoksalnie może zwiększyć ryzyko raka piersi… Medycyna nie wymyśliła na razie nic lepszego, więc to nadal jedyna szansa kobiet na wyleczenie. Czytałam, że są podobno mammografy (microdose czy jakoś tak), które redukują dawkę promieniowania do minimum, ale są bardzo drogie i mało który szpital może sobie na nie pozwolić. Szkoda, że o zdrowiu pacjentek myśli się na samym końcu… Sama jestem w grupie ryzyka, więc wiadomość o groźnym promieniowaniu w trakcie badań nie napawa mnie optymizmem.

    Lubię

  3. Wykrywalność raka w mammografii w porównaniu z palpacją jest znacząco wyższa – i w tej pracy i we wszystkich innych.

    Co do śmiertelności – nieporównywalne są metody leczenia teraz i przed 25 laty, zwiększyła się też chorobowość, zmieniły cechy cytogenetyczne guzów (z powodu stosowania estrogenów i mniejszej dzietności).

    Uczciwie podchodzący do sprawy lekarz nie może wyciągać z tych wyników jakichkolwiek wniosków, trudno zrozumieć niektóre dziwaczne wypowiedzi.

    Białaczki, czy wcześniej czy później wykryte, też leczyło się wtedy kiepsko, a teraz całkiem-całkiem.

    Lubię

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Log Out / Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Log Out / Zmień )

Facebook photo

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Log Out / Zmień )

Google+ photo

Komentujesz korzystając z konta Google+. Log Out / Zmień )

Connecting to %s