Waga profilaktyki HIV wśród grup ryzyka

Wirus HIV-1 siedzący na limfocycie. /źródło: wiki (dom. publ.)

Światowa Organizacja Zdrowia opublikowała kilka dni temu nowy raport (1) dotyczący diagnozy, prewencji oraz leczenia chorych na HIV. Njus odbił się mini-echem w polskich mediach – NaTemat opatrzył go nagłówkiem obwieszczającym epidemię HIV wśród gejów, wykazując się zarówno nierozumieniem, co oznacza słowo epidemia, jak i nieznajomością własnego tekstu, z którego wynika, że geje nie są nawet grupą o najwyższym stopniu ryzyka. Nagłówek podchwycił też portal rmf24, zaś światły tygodnik Gość Niedzielny nie tylko pogroził gejom epidemią, ale dorzucił na koniec tekstu taki komentarz od redakcji, że aż mi witki opadły.

Trochę po tych wybitnych redaktorskich znawcach tematu już sobie pojeździł blog Pochodne Kofeiny. Tutaj chciałbym (2) powiedzieć więcej o samym raporcie, nie wdając się już za bardzo w to, jak wielką zarówno ignorancją, jak i arogancją, wykazują się polscy dziennikarze – bo o tym w końcu wiemy wszyscy i nie od dzisiaj.

Co mówi raport WHO?

Ustalmy od razu, że raport WHO nie jest raportem. Dokument, który opublikowało WHO, to wytyczne dotyczące traktowania HIV i AIDS – prewencji, diagnozy i ewentualnego leczenia. WHO takie wytyczne publikuje niemal co roku, uaktualniając w nich dane i redagując wskazania w zależności od sytuacji w danym momencie.

W tegorocznych wytycznych WHO nie ogłosiło bynajmniej epidemii HIV wśród gejów, jak każą nam wierzyć niektóre media. Zamiast tego do blisko 20 już istniejących wytycznych dodało jedną nową: zalecenie, aby seksualnie aktywni geje stosowali farmakologiczną profilaktykę (tzw. PrEP) przeciw HIV (tzn. zażywali regularnie leki antywirusowe przeciw retrowirusom). Co to oznacza? Oznacza to tylko tyle, że wreszcie rozpoznano tę grupę, jako grupę zwiększonego ryzyka zachorowania. Taką samą, za jaką uważa się na przykład partnerów osób już zarażonych, dla których WHO także zaleca PrEP.

Zachorowalność na HIV jest w istocie wyższa w środowisku gejów niż w ogólnej populacji (średnio 13-krotnie). Ale nie są oni bynajmniej grupą o najwyższym ryzyku: zachorowalność wśród narkomanów stosujących narkotyki dożylne jest co najmniej 50 razy większa niż w ogólnej populacji. Grupami podwyższonego ryzyka są też więźniowie, osoby prostytuujące się, transpłciowe kobiety, ale także dzieci i młodzież z pewnych środowisk, w których narażone są na kontakt z HIV w ten czy inny sposób.

Nie potępiać – pomagać

Grupy ryzyka są tu zdefiniowane w taki sposób, że jestem w stanie sobie wyobrazić świętoszkowatych komentatorów mówiących coś w deseń, że chorzy są sami sobie winni (bo albo kryminał, albo „nienaturalne”, albo sodoma i gomora). Komentarze tego typu w stosunku do chorych gejów czy osób transpłciowych pominę w ogóle milczeniem, bo są na poziomie intelektualnym nie kwalifikującym się do dyskusji. Co do reszty dodam: proszę schować do kieszeni swoją zachodnią mentalność i zastanowić się dwa razy zanim otworzy się usta. Osoby, określane mianem „sex workers” nader często nie prostytuują się z własnej woli i nie mają w tej kwestii wiele do gadania. Więźniowie to nie tylko mordercy pozamykani po hamerykańskich więzieniach za potworne zbrodnie, ale też osoby znajdujące się w ośrodkach odosobnienia za miałkie przewinienia w krajach ze znacznie bardziej brutalnymi systemami sprawiedliwości.

Stąd też mało kto ma mandat moralny pozwalający na mądrzenie się. A osób chorych nie powinniśmy oceniać niezależnie od tego, dlaczego są chore. To, co możemy zrobić, to upewnić się, że w środowiskach w których zagrożenie zarażeniem jest większe, to zagrożenie jest minimalizowane. Taką pomocą w pierwszej kolejności powinna być edukacja seksualna. Niezmiennie najlepszą metodą prewencji HIV jest i pozostaje stosowanie prezerwatyw (3). Warto tutaj zresztą dodać, że stosowanie leków profilaktycznych nie jest zalecane jako wymiennik prezerwatyw, ale jako środek dodatkowy. Stosowanie prezerwatyw wśród gejów jest o tyle istotne, że szansa zarażenia HIV jest blisko 20-krotnie większa w czasie stosunku analnego niż w czasie stosunku waginalnego. Warto jednak zaznaczyć, że ryzyko to nie ma nic wspólnego z orientacją seksualną partnerów, ale jest tylko i wyłącznie wynikiem biologii: cieńszego, bardziej podatnego na uszkodzenia naskórka odbytu, zwiększającego szansę na wniknięcie wirusa do organizmu. Innymi słowy, stosowanie prezerwatyw jest równie ważne w czasie analnego stosunku heteroseksualistów – i jest to być może coś, o czym warto pamiętać i o czym warto ludzi uświadamiać.

W ramach światopoglądowego spłaszczania dodam też, że taką edukację seksualną powinno się oferować nie tylko gejom, nie tylko awanturniczo nastawionej młodzieży (zwłaszcza tej świętej, katolickiej, która do stosunku analnego ucieka się jako metody na dotrzymanie dziewictwa do ślubu), ale też wszystkim innym czynnym seksualnie osobom. Bo grup ryzyka jest więcej (i z różnych przyczyn): i tak na przykład jedną taką grupą są kobiety po 50, u których wraz z wiekiem słabnie naskórek waginalny. Pozostaje nam więc albo zalecać bezpieczny seks, albo skazać panie w średnim (i starszym) wieku na abstynencję.

Osobom ze środowisk o najwyższym ryzyku – zwłaszcza tych, dla których seks jest elementem normalnej codzienności (bo trudno w ten sposób traktować więzienne gwałty) – powinniśmy natomiast oferować dodatkową ochronę w postaci PrEP. Nie ma w tym nic nadzwyczajnego – nie bardziej niż zażywanie leków przeciwmalarycznych przez turystów podróżujących do Afryki, czy kontrolowanie swojego stanu zdrowia przez astmatyków za pomocą inhalatora. Jest taka prewencja czymś, co każde cywilizowane państwo powinno proponować jako opcję osobom z grup ryzyka.

HIV wciąż niezwykle groźne

W ostatnich latach słyszymy coraz częściej o nowych niesamowitych terapiach, które mogą pomóc nam uczynić HIV kolejną uleczalną infekcją. I tak już w chwili obecnej życie z HIV nie jest wyrokiem śmierci – chorobę da się kontrolować i hamować, chorzy zaś cieszyć się mogą (przynajmniej w niektórych krajach) niezmienionym standardem życia.

Wirus HIV-1 siedzący na limfocycie. /źródło: wiki (dom. publ.)
Wirus HIV-1 siedzący na limfocycie. /źródło: wiki (dom. publ.)

W zeszłym roku głośna była sprawa dziecka, którego matka jest nosicielką HIV. Dziecku podano lek Truvada, jeden ze środków z kategorii PrEP. U dziecka, któremu w ciągu pierwszego miesiąca życia dokonano pięciu testów – wszystkie wykazały, że noworodek jest HIV-pozytywny – zastosowanie tego leku doprowadziło do usunięcia wirusa. Niesamowitą wieść ogłoszono na konferencji w marcu 2013 roku – w listopadzie w pełnej publikacji doniósł o tym NEJM. Jeszcze w lutym autorzy oryginalnej pracy pisali, że po zakończeniu terapii wirus HIV-1 jest u dziecka niewykrywalny.

W tym tygodniu, ironią losu zaledwie dzień przed ogłoszeniem WHO, świat obiegła wieść, że „Mississippi baby” (jak media ochrzciły małą pacjentkę) nie jest jednak wyleczona. Ostatnie testy medyczny wykazały, że w jej organizmie wciąż znajduje się wirus, którym zaraziła się od matki.

Chociaż nauka dostarcza nam regularnie nowych nadziei – najnowsze badania pokazują, jak do walki z HIV zastosować można redagowanie DNA (4) – to jednak terapia zastosowana u „Mississippi baby” miała więcej niż tylko zaletę skuteczności: miała też przewagę dostępności. Bo nawet najdroższy lek przeciwwirusowy będzie tani w porównaniu do tej najnowszej eksperymentalnej terapii opisanej w NEJM zaledwie kilka miesięcy temu.

Zatem pomimo sukcesów naukowych, wciąż brak nam sukcesów terapeutycznych, wciąż brak nam sukcesów, które łatwo przetłumaczyć na realia publicznej służby zdrowia. I jeśli metoda leczenia (czy raczej wyleczania z) HIV się kiedyś znajdzie, to nie mam wątpliwości, że WHO zaleci jej stosowanie, i że każde szanujące się państwo będzie się do tych zaleceń stosować. Na razie jednak takiej metody nie ma – są jednak metody prewencji, które stosować można, i wstydzić powinni się ci, którzy od ich stosowania uciekają z przyczyn światopoglądowych. Jak to bywa z zaraźliwym cholerstwem – kiedyś być może na własną zgubę.

Przypisy:

1. Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations (2014), WHO

2. Podziękowania za zwrócenie mojej uwagi na to, jak temat został potraktowany przez polskie media, należą się regularnemu Czytelnikowi nic prostszego – Gronkowcowi. Muchas gracias. Podobne podziękowania należą się mojemu współlokatorowi, który zapewne ich nie przeczyta, nie bywszy polskim native speakerem – pracuje on bowiem w brytyjskiej jednostce badawczej zajmującej się HIV w zdrowiu publicznym, i nakierował mnie na wiele ciekawych wątków i informacji w tej sprawie.

3. Nawiasem mówiąc, nawoływania niejakiego Terlika do przekłuwania prezerwatyw powinno się w tym świetle traktować jak kryminał porównywalny do osób, które samymi będąc nosicielami wirusa świadomie starają się zarazić jak najwięcej osób (a niestety polski wymiar sprawiedliwości zna aż za dużo takich przypadków).

4. O redagowaniu DNA pisałem kiedyś więcej na Podwójnej Helisie.

4 Comments

  1. Mam pytanie, bo nie znam sie na temacie; czy prewencyjne leki antyretrowirusowe maja mniej skutkow ubocznych niz te, ktore nalezy zazywac po zakazeniu? Czy to sa w ogole te same srodki, czy te same w innych dawkach? Bo jesli te same i z tymi samymi skutkami ubocznymi to jakos nie widze, zeby zdrowi geje sie garneli do przestrzegania zalecen…

    Lubię

    1. Na szybko w przerwie lunchowej napisać mogę tyle:

      PrEP i PEP (terapia poekspozycyjna) to dwie różne terapie. W skład stosowanego jako PrEP Truvada wchodzą tenofowir oraz emtrycytabina. W skład PEP – azydotymidyna, czasem z dodatkiem lamiwudyny. W związku z tym porównania dawek nie mają sensu.

      Wszystkie te leki są jednak lekami przeciwwirusowymi o różnej sile i zakresie działania. Np. azydotymidyna jest chyba oferowana jedynie jako lek na HIV (działa przeciw retrowirusom), podczas gdy lamiwudyna jest też stosowana np. w terapii WZW B (wirus wywołujacy WZW typu B nie jest retrowirusem, chociaż posiada enzym odpowiedzialny za odwrotną transkrypcję – jest to jeden z bardzo nielicznych takich przypadków).

      Pobieżne przejrzenie efektów ubocznych pokazuje, że przy PrEP są one najczęściej jednak łagodniejsze: spodziewać można się nudności, zawrotów głowy, utraty apetytu czy też biegunki. W przypadku PEP – jak i należaloby się spodziewać dla silnych leków – te efekty mogą obejmować problemy z sercem (kardiomiopatie), mięśniami (miopatie), zaburzenia we krwi (neutropenię) czy uszkodzenia wątroby (hepatotoksyczność).

      Podkreślić jednak należy to, co już powiedziałem: o tych różnicach także trzeba informować i edukować (nie tylko czynnych aktywnie gejów, ale wszystkich!).

      Lubię

  2. Dziękuję za świetny tekst!

    1. Kolejne media się jednak obudziły – i w Gazecie Wyborczej ukazał się też o tym artykuł (na tytuł „”Geje mają brać leki na HIV nawet jak są zdrowi” spuśćmy zasłonę litościwego milczenia)

    http://wyborcza.pl/1,75400,16316424,Zalecenie_WHO__geje_maja_brac_leki_na_HIV__Nawet_jak.html

    2. Chciałbym podkreślić, że nawet z obecnie dostępną najlepszą terapią antyretrowirusową, zakażenie HIV to nadal ciężka choroba. Są (b. rzadko) pacjenci, u których leczenie nie działa. A nawet kiedy działa, to to nie jest wcale tak, że „jakość życia” pozostaje niezmieniona. Leki antyretrowirusowe mają niemiłe skutki uboczne u znacznej części pacjentów. Bóle brzucha i problemy z jelitami, problemy psychologiczno-neurologiczne, bardzo niekorzystne zmiany w wyglądzie ciała… Do tego im starsi pacjenci, tym częściej będą potrzebować innych leków: na serce, ciśnienie itd. A te będą wchodzić w interakcje z lekami przeciwwirusowymi i sytuacja będzie się komplikować. Trzeba pamiętać że zakażenie HIV TO NADAL BARDZO POWAŻNA choroba. Niech nikomu nie przychodzi do głowy się narażać, bo „eee, jakoś to będzie”.

    3. Wczytałem się w dokumenty CDC i Wydziału Zdrowia US – i te też zalecają profilaktykę dla pewnych grup ryzyka, zarówno dla niektórych mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami, jak i dla pewnych par heteroseksualnych lub narkomanów. I nawet mają całkiem sensowne wytyczne żeby zbalansować potencjalne korzyści profilaktyki farmakologicznej i potencjalne koszty / skutki uboczne :)

    Więc nie czekajmy i spytajmy się: A CO Z POLSKĄ? Kiedy w Polsce będzie dostępna profilaktyka po-ekspiozycyjna (standard w świecie, a u nas NFZ to olewa). I czy profilaktyka przed-ekspozycyjna będzie wprowadzona? O tym warto rozmawiać! :)

    4. Wielka szkoda ze „Missisipi baby” jednak nie zostało uzdrowione.. Ale z drugiej strony to dobrze, bo to uzdrowienie byłoby chyba trochę niezgodne z obecną wiedzą o biologii HIV. Więc można się pocieszać, że choć mechanizmy zakażenia chyba rozumiemy prawidłowo.

    Lubię

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Log Out / Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Log Out / Zmień )

Facebook photo

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Log Out / Zmień )

Google+ photo

Komentujesz korzystając z konta Google+. Log Out / Zmień )

Connecting to %s