Anegdotyczny dowód na cuda

Human chromosomes on a black background.

O polskich politykach nie rozmyślam za często i staram się unikać pisania o tym. O Ewie Kopacz zdania wyrobionego specjalnie nie mam: ot, taki premier na doczekanie. Jeśli jednak miałbym jej wytknąć jedną decyzję, to byłaby to decyzja z czasów zaprzeszłych, zanim dorobiła się premierskiej teki: chodzi mi oczywiście o decyzję, którą podjęła w 2009 roku w kwestii masowego zakupu szczepionki na świńską grypę powodowaną przez wirusa A/H1N1.

Decyzję media okrzyknęły potem sukcesem ówczesnej minister zdrowia: pandemia bowiem do Polski nie dotarla (to znaczy: dotarła, ale na niewielką skalę), Polska oszczędziła setki milionów złotych, zaś minister decyzję uzasadniła nieznanym bezpieczeństwem szczepionki. Medialnie wygląda to znakomicie. Jaki mam z tym problem?

Otóż taki, że to, że epidemia Europy ostatecznie nie spustoszyła to ziarno, które trafiło się ślepej kurze. I że chociaż decyzja była ponoć podejmowana z troski o bezpiczeństwo narodu, to w momencie jej podejmowania nie było przesłanek, że szczepionka może być niebezpieczna (o ile mi zresztą wiadomo nie była groźniejsza niż standardowe szczepionki), za to było całe mnóstwo przesłanek, że epidemia do Europy może dotrzeć. Istnieje też spora szansa, że przed większymi problemami z świńską grypą ocaliło nas zachowanie naszych sąsiadów, którzy szczepili na potęgę.

Jest to klasyczny przykład tego, jak w medycynie i zdrowiu publicznym łatwo jest przypisywać wagę dowodowi anegdotycznemu. Problem polega na tym, że medycyna – zwłaszcza rozumiana w kontekście zdrowia publicznego – nie jest nauką indywidualnych kazusów. Jest nauką statystyczną. Prace epidemiologiczne, prace poświęcone różnym terapiom, prace poświęcone działaniom leków pełne są wartości p i przedziałów ufności: pojęć, które obce są prostemu zjadaczowi chleba.

To właśnie te liczby mówią nam, ilu chorych ma szansę zostać wyleczonych danym lekiem (bo żadna terapia na świecie nie będzie miała stuprocentowej skuteczności), ile osób ma szansę cierpieć od skutków ubocznych (bo każdy lek takie skutki może wywoływać – pytanie tylko u kogo). Aby je jednak zrozumieć, trzeba zadać sobie trud zrozumienia. O ileż zaś łatwiej powiedzieć: ten lek, ta szczepionka, ta terapia jest szkodliwa, bo ciocia Zosia ma znajomą, której kuzyn ma szwagierkę, której sprzątaczka zna osobę, której ta terapia zaszkodziła. I każdy z nas zna kogoś, kto zna kogoś, kto zna kogoś, kogo dotknęła taka medyczna tragedia. Albo kogo uleczył znachor, ziółka, albo nicnierobienie. I na podstawie tego anegdotycznego przypadku kształtujemy sobie wizję rzeczywistości.

Problemem – z punktu widzenia osoby próbującej wyjaśnić, że cudowne uleczenie nie było cudowne, a pechowe zachorowanie było pechowe, że takie nietypowe przypadki to statystyczny odchył, a nie reguła – jest to, że ludzie kochają wierzyć w cuda, a często nie potrafimy tych cudów wyjaśnić naukowo. Nie dlatego, że to cud, ale dlatego, że jest jeszcze bardzo, bardzo wiele rzeczy, których nie rozumiemy – zwłaszcza w biologii.

I dlatego tak piękym przykładem jest praca, którą rok temu opublikowało pismo Cell. Publikacja opisuje kazus (o ironio!) pacjentki z bardzo rzadką chorobą genetyczną, tak zwanym zespołem WHIM. Nazwa schorzenia pochodzi od pierwszych liter objawów tej choroby (z ang.): brodawek (warts), hipogammaglobulinemii, nawracających zakażeń (infections) oraz retencji neutrofilów w szpiku (myelokathexis).

Zespół WHIM to schorzenie niedoboru odporności, niezwykle rzadkie, powodowane przez nadaktywność białka CXCR4, które jest receptorem kontrolującym produkcję oraz transport leukocytów w szpiku i we krwi. Chorobę po raz pierwszy opisano ćwierć wieku temu – w 1990 roku w The American Journal of Medicine – u dwóch 22 i 23-letnich sióstr. Od tamtej pory opisano mniej niż 40 przypadków.

Po pierwszej diagnozie sióstr dalsze badania zidentyfikowały mutację genu CXCR4 w pozycji 334, która doprowadziła do skrócenia białka. Jest to najczęstsza mutacja powodująca zespół WHIM. Ponad dwadzieścia lat później jedna z nich stawiła się w szpitalu wraz z dwoma ze swoich córek (których ma trzy), aby poddać je badaniu. Obie córki wykazywały bowiem objawy zespołu WHIM. Co jednak ciekawe, matka nie miała już żadnych objawów, a zdziwionym lekarzom obwieściła, że zniknęły one już dwie dekady wcześniej.

Jeden z autorów pracy relacjonując później tę wizytę powiedział, że w mgnieniu oka uzdrowiona cudownie matka stała się nagle najbardziej interesującą osobą w gabinecie. Nie poddawano jej bowiem żadnej terapii, która mogłaby jakoś odwrócić mutację – leczenie zespołu WHIM jest w chwili obecnej jedynie objawowe.

Baterii badań poddano zatem całą rodzinę: wszystkie trzy córki, męża oraz pacjentkę. Sprawdzono w pierwszej kolejności, czy w próbkach pochodzących od całej rodziny obecna jest mutacja w pozycji 334 genu CXCR4. Nie znaleziono jej u męża, ani i zdrowej córki. Natomiast obie córki z objawiami zespołu WHIM oczywiście posiadały tę mutację. Niespodzianką były natomiast wyniki matki.

Okazało się, że mutacji nie da się znaleźć w próbce jej krwi składającej się głównie z leukocytów oraz neutrofili. Za to obecna jest w jednojądrzastych komórkach krwi obwodowej (limfocytach i monocytach). Wreszcie pomiar w próbkach ze skóry oraz z wnętrza ust pokazał, że pacjentka jest chimerą genetyczną mozaiką [wyjaśnienie w komciach] – to znaczy, że posiada komórki różniące się genetycznie pod kątem obecności tejże mutacji.

Czyli: w części jej komórek, i to do tego tych najistotniejszych z punktu widzenia zespołu WHIM, doszło do jakiegoś zjawiska, którego lekarze nie byli w stanie zrozumieć, które doprowadziło do unicestwienia szkodliwej mutacji. Innymi słowy: cud.

Cud cudem długo jednak nie pozostał. Zrządzeniem losu jeden z autorów poszedł na wydziałowe sympozjum, w trakcie którego prelegent opowiadał o zjawisku, które po raz pierwszy opisano pół dekady temu: o chromotrypsie, czyli katostrofalnym rozpadzie chromosomów. Chromotrypsa zachodzi, gdy w chromosomie dochodzi do wielu tysięcy zgrupowanych razem rearanżacji, prowadząc do utraty części i całkowitego pomieszanie reszty chromosomu.

źródło: wiki
źródło: wiki

Chromotrypsę do tej pory opisano tylko w kontekście etiologii nowotworów: pierwsze prace ją charakteryzujące pokazały, że zjawisko to może prowadzić do nowotworów krwi, kości i jelita grubego. Jednak badaczowi, który postawiony został przed faktem, że jego pacjentka w niewiadomy i cudowny sposób ozdrowiała, do głowy w tym momencie przyjść powinno inne wyjaśnienie – no i przyszło.

Naukowcy przyjrzeli się swojej uzdrowionej pacjentce stosujkąc bardziej dokładne metody, w tym sekwencjonowanie całego genomu. Taki eksperyment ujawniłby bowiem wszystkie zmiany w jej genomie, nie tylko te w jednej pozycji w genie CXCR4. Okazało się, że w komórkach macierzystych pacjentki, z których powstają komórki krwi, na chromosomie 2 ( na którym znajduje się CXCR4) doszło do niezwykle skomplikowanych rearanżacji, charakterystycznych właśnie w przypadku chromotrypsy. W wyniku tych zmian doszło do usunięcia (delecji) zmutowanego allelu CXCR4: pozostał u nich tylko allel niezmutowany, dzięki czemu w komórkach powstawało już tylko niezmutowane białko.

I tak oto jedno zjawisko, które normalnie u pacjentów ma katastrofalne skutki, u tej jednej pacjentki doprowadziło do jej wcale nie tak cudownego uzdrowienia. Historia pokazuje zaś, że brak zrozumienia zjawisk biologicznych nie oznacza jeszcze od razu boskiej interwencji. A przykład wciąż cierpiących na zespół WHIM córek pacjentki pokazuje, że jeden taki przypadek nie oznacza jeszcze, że wszyscy pacjenci nagle ozdrowieją. Wreszcie, nieznane są nam dalsze losy pacjentki: chociaż z zespołu WHIM udało jej się niechcący wykurować, można podejrzewać, że w przyszłości może mieć problem z takim czy innym nowotworem – bo tak poważne zmiany genetyczne, jak te wywoływane przez chromotrypsę, rzadko (jeśli w ogóle) mają miejsce bez poważniejszych konsekwencji.

14 Comments

    1. Dzięki. Niestety ograniczony jestem tym, jaki motywy udostępnia wordpress (bo blog wciąż siedzi na wp.com). Na pocieszenie mogę dodać, że powinno się czytać ok na tablecie, smartfonie, albo przy oknie nieco zwężonym…

      Lubię

    1. Obawiam się, że musisz doprecyzować, co Twoim zdaniem było błędem. Ja uważam, że ówczesne przesłanki do decyzji były błędne. A skutki głupiego zbiegu okoliczności będą takie, że następnym razem przy pandemii znowu powiemy, że nie chcemy szczepionek (bo przecież ostatnio nie były potrzebne) i się skończy na tragedii.

      Lubię

    1. Aż tak daleko, żeby nazwać chromotrypsę dobrą mutacją, to bym się nie posunął (wiem, czepiam się). Po prostu doszło do zjawiska, które odwróciło skutki jednej mutacji, ale nie wiemy, jaki poza tym może mieć dla pacjentki konsekwencje.

      Lubię

  1. „Interwał pewności” to nie po polsku.
    „Confidence interval” odpowiada w polskiej terminologii statystycznej przedziałowi ufności.

    Lubię

  2. Czy określenie „chimera” w odniesieniu do opisywanej pacjentki nie jest błędne? Różnice genetyczne w obrębie jej organizmu nie wynikały z połączenia komórek pochodzących z różnych zygot, a z mutacji somatycznej. Jest to więc chyba przypadek mozaicyzmu, a nie chimeryzmu.

    Lubię

    1. Zgadza się, w zasadzie mowa tu o mozaicyzmie, a nie chimeryzmie. Ale zostawiam chimerę, dopóki mi ktoś nie podpowie, jakim rzeczownikiem określa się osoby z mozaicyzmem (i konia z rzędem za tę podpowiedź!).

      Lubię

  3. To, że coś co powszechnie uznawane jest za „cud” jest w rzeczywistości do racjonalnego wyjaśnienia przy odpowiednim zbadaniu, odpowiednich technikach i wiedzy to żadna nowość, ale warto o tym pisać, zwłaszcza w kontekście konkretnych przypadków. Ciekawy artykuł i opisywana sytuacja.

    Lubię

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Log Out / Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Log Out / Zmień )

Facebook photo

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Log Out / Zmień )

Google+ photo

Komentujesz korzystając z konta Google+. Log Out / Zmień )

Connecting to %s