Szczepić czy nie szczepić?

Od dwóch tygodni niemal codzień bombardowani jesteśmy doniesieniami na temat pierwszych oficjalnych (w sensie że recenzowanych) wyników testów szczepionek na COVID, a także tego które szczepionki zdobyły już zatwierdzenie w których krajach. Czas zatem pewnie zadać pytanie: szczepić czy nie szczepić?

Prosta odpowiedź jest taka, że jak można, to raczej trzeba szczepić. Odpowiedź skomplikowana jest taka, że szczepienie nie jest srebrną kulą, że jak zaczniemy masowy program szczepień, to ani COVID z dnia na dzień nie zniknie, ani nie będziemy nagle mogli otworzyć wszystkie biznesy i schować maseczki do szuflady. Jak zawsze w medycynie – i w życiu – sprawa jest znacznie bardziej zawiła.

Wstępne dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa testowanych szczepionek wyciekały do prasy już od kilku tygodni. W ciągu ostatnich kilku dni światło dzienne ujrzały wreszcie recenzowane publikacje opisujące wyniki drugiej i trzeciej fazy prób klinicznych szczepionki AstraZeneki (w periodyku The Lancet) oraz szczepionki Pfizera/BioNTech (w periodyku The New England Journal of Medicine). Wyniki pierwszej fazy prób klinicznych szczepionki Pfizera/BioNTech opublikowane były w NEJM w październiku.

Na początek szybkie wyjaśnienie, co sprawdza się w poszczególnych fazach prób klinicznych. Rozwój większości leków i terapii rozpoczyna się od badań przedklinicznych – doświadczeń prowadzonych na liniach komórkowych oraz na modelach zwierzęcych. Po testowaniu na zwierzętach czasem – acz nie zawsze – następuje faza zerowa, w trakcie której sprawdza się u bardzo małej grupy najczęściej zdrowych ochotników to, w jaki sposób związek zachowuje się w ludzkim organizmie: jak szybko ulega rozkładowi (albo aktywacji), ile się go wchłania i gdzie, i tak dalej. W fazie pierwszej na nieco większej liczbie uczestników (najczęściej u zdrowych ochotników, chociaż do testowania bardzo toksycznych leków przecirakowych rekrutuje się pacjentów) sprawdza się dawkowanie i bezpieczeństwo leku, czyli ile można leku pacjentowi podać zanim zacznie on szkodzić zamiast pomagać.

W fazie drugiej bada się skuteczność leku, czyli czy ma on jakikolwiek skutek terapeutyczny, a także czy powoduje on skutki uboczne, o które się trzeba martwić. W fazie trzeciej, która dla szczepionek na COVID obecnie trwa (wyniki które mamy są raczej przedwstępne) – i trwać pewnie będzie jeszcze długo – sprawdza się, jaki dokładnie ten skutek terapeutyczny jest. Wiele leków, które bez problemów przechodzą przez fazę drugą prób klinicznych odpada po fazie trzeciej, gdyż okazuje się, że ich terapeutyczna wartość jest nikła.

Przykładem takiego leku jest iniparib (produkt francuskiego giganta farmaceutycznego Sanofi), który nieco ponad dekadę temu wyglądał na bardzo obiecującego kandydata do terapii adjuwantowej potrójnie negatywnego raka piersi. Jako że jest to jedna z najbardziej agresywnych i trudnych do leczenia form tego raka, wiadomość o pozytywnych rezultatach fazy drugiej prób klinicznych iniparibu przyjęto z entuzjazmem, a amerykańska agencja FDA chciała przyspieszyć proces zatwierdzania leku. Kiedy jednak w fazie trzeciej iniparib dodano jako adjuwant do terapii standardowej, okazało się, że dodatek ten nie wpływa na przeżywalność pacjentów. Sanofi, po kilki jeszcze nieudanych próbach przekwalifikowania iniparibu jako leku na raka mózgu oraz raka płuc, poddało się ostatecznie w 2013, utopiwszy w produkcie najpierw setki milionów dolarów. Historia tego i wielu innych podobnych farmaceutyków pokazuje, jak wiele ryzyka związane jest z rozwojem nowych leków, oraz jak duże koszty ponoszą firmy farmaceutyczne, aby wprowadzić na rynek cokolwiek, co chociaż trochę działa.

Czego zatem dowiedzieliśmy się z tych publikacji – a także z publicznie dostępnej aplikacji do FDA – na temat tych szczepionek?

Obie szczepionki mają skuteczność na poziomie około 90-95% – skuteczność tutaj definiowana jest jako zapobieganie symptomom COVID. Wyniki szczepionki AstraZeneki były pewnym zaskoczeniem, ponieważ w badaniach testowano dwa sposoby dawkowania – w jednym podawano dwie takie same dawki, a w drugim pierwsza dawka była o połowę mniejsza. Okazało się jednak, że mniejsze dawkowanie prowadzi do znacznie większej skuteczności szczepienia. W grupie z mniejszym dawkowaniem nie było jednak pacjentów starszych, więc istnieje podejrzenie, że większa skuteczność jest tutaj funkcją demografii pacjentów (tzn. że po prostu były to osoby młodsze i zdrowsze i przez to naturalnie lepiej sobie radzące z infekcją). Ponieważ w całym badaniu – niezależnie od dawkowania – osoby powyżej 55 roku życia stanowiły zaledwie 12% uczestników, nie do końca wiadomo na ile szczepionka pomoże osobom starszym.

Nie oznacza to, że szczepionka AstraZeneki nie nadaje się do niczego. Po pierwsze, jest ona skuteczna u ludzi młodych. Po drugie, opublikowane wyniki są przedwstępne – opisują rezultaty dla blisko 11 tysięcy uczestników, ale jest to mniej niż połowa z 24 tysięcy ludzi biorących udział w badaniu.

Podobnych problemów jest mniej w wynikach Pfizera/BioNTech.

źródło: 10.1056/NEJMoa2034577

Najbardziej powalająca na kolana jest powyższa ilustracja pokazująca przyprost przypadków COVID w grupach, którym podawano szczepionkę oraz placebo – po około 10 dniach od podania szczepionki, w grupie szczepionej przyrost chorych praktycznie ustał. Próba jest tutaj duża, bo w obu grupach było ponad 20 tysięcy uczestników.

Obawę budzić mogą oczywiście skutki uboczne szczepionek. Z ładnym podsumowaniem przybywa tu na odsiecz internet: poniżej zobaczyć możecie porównanie szczepionki Pfizera na COVID, szczepionki na półpaśca, szczepionki na grypę, oraz wyników dla pacjentów, którzy w próbie klinicznej Pfizera otrzymali placebo.

Chociaż skutków ubocznych jest trochę więcej niż w przypadku szczepienia przeciw grypie oraz grupy placebo, należy zwrócić uwagę na to, że te objawy, które są tutaj największe – zmęcznie, bóle głowy, bóle mięśni, lokalne obrzęki – są to wszystko objawy spodziewane po podaniu jakiejkolwiej szczepionki. Celem bowiem szczepienia jest pobudzenie układu odpornościowego i wywołanie odpowiedzi immunologicznej – nie powinno być zatem zaskoczeniem, że szczepionki taką odpowiedź wywołują (to po prostu znaczy, że działają).

Biorąc pod uwagę skuteczność szczepionki Pfizera (oraz Moderny, chociaż wyniki tych badań są jeszcze bardziej przedwstępne niż opublikowane już rezultaty dla AZ i Pfizera), możnaby się zastanawiać, dlaczego niejasne do końca rezultaty próby AstraZeneki są tak problematyczne. Wynika to z tego, jak budowa tych szczepionek wpływa na wymogi logistyczne ich dystrybucji. Szczepionka AstraZeneki wymaga przechowywania w temperaturze lodówkowej (2-8C) i kosztuje kilka dolarów za dawkę. W porównaniu, szczepionki Pfizera i Moderny wymagają przechowywanie w temperaturze -70/-80C i kosztują ponad dziesięć razy więcej.

Zwłaszcza wymóg przechowywania w bardzo niskich temperaturach – które zagwarantować może bardzo niewiele instytucji mających stały dostęp do ciekłego azotu (uczelnie, być może niektóre duże szpitale) – bardzo ogranicza możliwość dystrybucji tych szczepionek na całym świecie, zwłaszcza w krajach mniej rozwiniętych. Nic zatem może dziwnego, że to szczepionkę AstraZeneki ochrzczono szczepionką dla całego świata.

W Europie i Ameryce Północnej prawdopodobnie najwcześniej dostępna będzie jednak szczepionka Pfizera. Wyniki prób klinicznych pokazują, że szczepionka zapobiega objawom choroby, w dużej mierze zwłaszcza poważniejszym formom COVID – zaszczepić się więc na pewno warto, ale wartość ta wzrasta tym bardziej, im bardziej znajdujemy się w grupie ryzyka.

Tłumaczy to być może, dlaczego rządy w pierwszej kolejności szczepić chcą osoby starsze, które COVID przechodzą nie tylko bardzo objawowo, ale także przechodząc go w ten właśnie sposób stanowią większe obciążenie dla publicznego systemu opieki zdrowotnej. Tlumaczy to też zapewne dlaczego w najstępnej kolejności szczepić powinniśmy osoby pracujące na linii medycznego frontu – bo chociaż są to często (acz nie zawsze) osoby młodsze i zdrowsze, ciągła ekspozycja na wirusa kończy się wielokrotnymi ponownymi infekcjami, a nie wiemy na chwilę obecną, jakie mogą być tego skutki. Łatwo też sobie zresztą wyobrazić, że taka ciągła walka organizmu z wirusem, połączona ze zmęczniem, prowadzić może do takiego osłabienia, że w którymś momencie infekcja wróci wzmożona i znacznie bardziej groźna.

Wielu rzeczy jednak na tym etapie wciąż nie wiemy – co może powstrzymać część z nas przynajmniej przed pchaniem się do szczepienia.

Po pierwsze, nie wiemy czy szczepionki chronią tylko przez objawami COVID, czy chronią też przez zarażeniem. Ten drugi scenariusz – że szczepionki prowadzą do tzw. odporności sterylizującej (bez obaw: chodzi o sterylizację wirusa) – byłby idealny, oznaczałby bowiem, że odpowiedź immunologiczna na szczepienie prowadzi do produkcji takiej ilości przeciwciał, że ponowna infekcja jest w zasadzie niemożliwa. W tym przypadku program masowych szczepień doprowadziłby ostatecznie do wstrzymania transmisji wirusa.

Na chwilę obecną nie jesteśmy tego jednak w stanie stwierdzić – po pierwsze, próby kliniczne nie trwały wystarczająco długo, aby móc to potwierdzić, a po drugie, liczba uczestników, u których rozwinął się COVID, nie jest wystarczająco wysoka, aby móc to łatwo ocenić. Metody na przetestowanie tej funkcjonalności są ograniczone – musimy śledzić zdrowie nie tysięcy, ale pewnie raczej milionów osób, żeby wyłowić wystarczająco dużą liczbę powtórnych przypadków COVIDu, by móc cokolwiek stwierdzić z jakąkolwiek pewnością.

Alternatywnie, możemy też przeprowadzić badanie, w którym uczestników (i tych zaszczepionych i tych, którzy dostali placebo) zaraża się wirusem celowo. Takie badania wymagają znacznie mniejszej liczby uczestników niż standardowe próby kliniczne. Wynika to z tego, że w standardowej próbie testującej szczepionkę, podaje się ją tysiącom osób, a następnie czeka, aż te osoby się samoistnie zarażą. Ludzie mogą się jednak zarazić, bądź nie zarazić, z milionów powodów i szansa na to, że zarazi się ich wystarczająco dużo, żebyśmy mogli dokonać porównania pomiędzy grupami, jest mała. Stąd też potrzeba nam uczestników dużo. W badaniu, w którym uczestników zaraża się w sposób kontrolowany, odpada nam czynnik losowy. Zamiast więc 40 tysięcy uczestników, których potrzebował Pfizer, wystarczyłoby ich prawdopodobnie 400.

Dlaczego zatem nie robi się takich badań, a przynajmniej nie często? Większość zastrzeżeń jest natury etycznej: jest to ekstremalna forma eksperymentowania na ludziach. Nie jest jednak tak, że takich badań się nie prowadzi, ograniczone one są jednak częściej do chorób znacznie mniej śmiertelnych albo na które mamy po prostu leki. Uniwersalnego leku na COVID nie było i wciąż jeszcze nie ma. Niemniej jednak takie badanie znacznie szybciej odpowiedziałoby na pytanie, czy szczepionki zapewniają odporność sterylizującą.

Po drugie, chociaż wiemy, że szczepionki zapewniają pewien stopień odporności, nie wiemy jak długoterminowe będzie to działanie. Może się okazać, że aby utrzymać poziom odporności zapewniony przez szczepionkę, szczepić będziemy się musieli co kilka lat. Dzisiaj jest za wcześnie, aby to stwierdzić – i nie jest to problem, który można rozwiązać większym nakładem finansowym na badania, czy sprytnym projektem badań czy prób klinicznych. Jeśli jest coś, czego nie jesteśmy w stanie w żaden sposób obejść, w żaden sposób zmienić, to jest to upływ czasu. Co być może po prostu oznacza, że tym akurat problemem nie powinniśmy się martwić teraz.

Po trzecie, należy pamiętać, że na chwilę obecnę nie ma danych dotyczących bezpieczeństwa szczepionki u kobiet ciężarnych oraz u dzieci poniżej 16 roku życia. Obecne wyniki dla tych grup, dla których dane mamy, napawają jednak niejakim optymizmem.

Po czwarte, nie ma długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa tych szczepionek. To jest problem podobny dwóch pierwszych kwestii: nie ma fizycznej możliwości, abyśmy mieli długoterminowe, tzn. wieloletnie, dane na temat szczepionki przeciw chorobie, która nie istniała rok temu. Apel, że powinniśmy być bardziej ostrożni, bierze źródło w strukturze tych szczepionek – zwłaszcza Pfizera oraz Moderny, bo są to szczepionki oparte o mRNA wirusa. Krytycy argumentują, że to wirusowe mRNA może doprowadzić do zmian w naszym własnym materiale genetycznym. Spieszę donieść, że tego typu argumenty powinny z miejsca znaleźć się na szczycie plebiscytu na Biologicznę Bzdurę Roku.

Tak naprawę dla większości z nas ważny jest tylko punkt pierwszy: czy szczepionka chroni nas przed objawami, czy całkiem przed infekcją. Nawet jeśli jednak okazałoby się, że szczepienie nie gwarantuje odporności sterylizującej, dylemat jest tutaj fałszywy. Jak napisałem na wstępie: szansa, że szczepionka magicznie zakończy pandemię jest nikła, żeby nie powiedzieć że zerowa.

Zamiast zatem zastanawiać się, czy warto się szczepić – bo co, jak nie podziała, tak jakbyśmy chcieli – warto może po prostu zaszczepić się i pamiętać, że szczepionka działa na tyle, na ile pozwala jej biologia wirusa i że nie jest naszą jedyną szansą na walkę z pandemią, a tylko jedną z wielu składowych rozwiązania. Jest to zresztą problem, z którym specjaliści od zdrowia publicznego zmagają się od początku pandemii: publika (zarówno polska jak i niepolska, więc nie ma się tutaj co obrażać) traktuje każdy proponowany środek jako odrębny byt, który albo działa albo nie działa.

Prosimy, aby myć często ręce. Ludzie ręce myją, ale wciąż kichają na siebie bez chustki do nosa i mają pretensje, że mycie rąk nie działa.

Prosimy, aby nosić maseczki. Ludzie noszą maseczki, ale wciąż witają się uściskiem dłoni, a potem mają pretensje, że maseczki nie działają.

Prosimy, aby trzymać odstęp dwóch metrów. Ludzie trzymają odstęp na przystanku autobusowym, po czym wsiadają bez maski do zapchanego autobusu, a potem mają pretensje, że dystansowanie społeczne nie działa.

Powtarzać zatem trzeba w nieskończoność, że żaden z tych środków zaradczych nie działa, jeśli się go nie stosuje prawidłowo, i że żaden z nich nie działa w odosobnieniu. Szczepionka – niezależnie od tego, jaka dokładnie będzie jej ostateczna skuteczność i format działania – też sama w sobie epidemii nie zakończy. Ale pomoże uratować życie osobom z grup ryzyka. Ale odciąży publiczny system opieki zdrowotnej i pozwoli specjalistom wrócić do ich specjalizacji. Chociaż może nie hamować transmisji wirusa bezpośrednio, może to uczynić w sposób pośredni niwelując niektóre objawy (np. kaszel).

Na koniec warto podkreślić, że obawy, że wszyscy zostaniemy zmuszeni do szczepienia, zanim dostępne będzie dość danych, aby odpowiedzieć na niektóre z tych wcześniejszych pytań, są raczej bezprzedmiotowe z jednej prostej przyczyny: nie da się szczepionki rozprowadzić do 40 milionów obywateli w jeden dzień, nie mówiąc już o prawie ośmiu miliardach osób na całym świecie. Firmy farmaceutyczne produkujące te szczepionki nie będą też w stanie dostarczyć do wszystkich krajów, które je zamówiły, pełnych zamówień za jednym zamachem. Program szczepień, jakby on nie wyglądał, będzie musiał się oprzeć na priorytetach – na tym, kto należy do grup ryzyka i które z tych grup powinny być szczepione w pierwszej kolejności. Miną zatem z pewnością miesiące, zanim na szczepienie szansę będzie mieć przeciętny Jaś i Marysia. A wówczas możemy mieć już więcej jasności co do tego, jakie zyski szczepionka daje nam wszystkim.

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Google

Komentujesz korzystając z konta Google. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Facebooku

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj /  Zmień )

Połączenie z %s